Informed Consent

GRIYA MEDISTRA

PENGOBATAN HOLISTIK

Pada hari ini Saya selaku pasien atau orang tua pasien atas nama ................................ alamat..................

Dengan penuh kesadaran dan keiklasan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, membuat pernyataan berobat yang dapat di pergunakan sebagai bukti hukum umum.

Adapun Poin poin pernyatan adalah sebagai berikut : 

1. Saya menyakini bahwa kesembuhan semata mata datang dari Alloh SWT. 
2. Saya menerima pengobatan dan tindakan pengobatan GRIYA MEDISTRA sesuai dengan hasil diagnose yang di lakukan terapis. 
3. Saya bersedia mengikuti aturan aturan yang di terapkan oleh klinik atau terapis.
4. Saya bersedia menerima hasil pengobatan dengan iklas dan tawakal kepada Alloh SWT.
5. Pihak klinik maupun terapis tidak dapat di tuntut secara hukum
6. Berlaku selama pasien menjalani pengobatan 

Demikian surat ini pernyataaan ini di buat dengan sebenar benarnya dan semoga Alloh SWT memberikan pertolongan kesembuhan dan kemudahan bagi kita semua. Amiin