SURAT PERSETUJUAN PENGOBATAN KANKER
( INFORMED CONSENT )
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................
Umur : ...............tahun
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
............................................................................................
Identitas / KTP :
............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
terhadap diri
saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :
Nama :
............................................................................................
Umur : ...............tahun
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
............................................................................................
Identitas / KTP :
............................................................................................
Nomor RM : ............................................................................................
Saya telah menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya telah di beri penjelasan mengenai :
· Kondisi, diagnose dan
kemungkinan kesembuhan penyakit saya.
· Manfaat dan kekurangan
dari pengobatan alternatif yang akan di lakukan
· Peluang keberhasilan
dari pengobatan yang akan di lakukan
· Kemungknan
permasalahan yang sehubungan dengan proses pengobatan
Saya menyatakan
telah memahami sepenuhnya penjelasan dan informasi yang telah di berikan oleh
petugas. Dan saya juga menyadari bahwa pengobatan bukan lah ilmu pasti sembuh
karena banyak faktor mempengaruhi tingkat keberhasilan kesembuhan maka
keberhasilan pengobatan ini bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Alloh yang maha penyembuh. Karena itu kami tidak
akan menutut secara hukum segala hasil pengobatan yang akan di lakukan.
Demikian
persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar