FORM INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN PENGOBATAN KANKER

( INFORMED CONSENT )

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                  : ............................................................................................

Umur                  : ...............tahun

Jenis Kelamin    : L/P

Alamat                : ............................................................................................

Identitas / KTP  : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan  :

Nama                  : ............................................................................................

Umur                  : ...............tahun

Jenis Kelamin    : L/P

Alamat                : ............................................................................................

Identitas / KTP  : ............................................................................................

Nomor RM         : ............................................................................................

              Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah di beri penjelasan mengenai :

·       Kondisi, diagnose dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya.

·       Manfaat dan kekurangan dari pengobatan alternatif yang akan di lakukan

·       Peluang keberhasilan dari pengobatan yang akan di lakukan

·       Kemungknan permasalahan yang sehubungan dengan proses pengobatan

Saya menyatakan telah memahami sepenuhnya penjelasan dan informasi yang telah di berikan oleh petugas. Dan saya juga menyadari bahwa pengobatan bukan lah ilmu pasti sembuh karena banyak faktor mempengaruhi tingkat keberhasilan kesembuhan maka keberhasilan pengobatan ini bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Alloh yang maha penyembuh. Karena itu kami tidak akan menutut secara hukum segala hasil pengobatan yang akan di lakukan.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.